認　領　同　意　書(約定從姓、監護權)

立約定書人民國 年 月 日所生之 男女 ，經生父認領為 男女，□仍從母姓□依民法第1059條之1規定，約定變更從生父姓，姓名為 ，另依民法第1069條之1規定，約定由父母 監護，恐口無憑，特立約定書為證。

此致

彰化縣永靖鄉戶政事務所

生父姓名： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路

段 巷 弄 號 樓之

生母姓名： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路段 巷 弄 號 樓之

中 華 民 國　　　　　年　　　 　　月　　　　　　日

說明：

1、民法第1059條之1非婚生子女從母姓。經生父認領者，適用民法第1059條第2項至第4項之規定。

2、民法第1069條之1非婚生子女經認領者，關於未成年子女權利義務之行使或負擔，準用第1055條、第1055條之1及第1055條之2之規定。