從　姓　變 更 同 意　書

茲同意 男女 依民法第1059條第3項規定，變更從 □父姓 □母姓，

姓名為 ，恐口無憑，特立同意書為證。

此致

彰化縣伸港鄉戶政事務所　

　　　

生 父： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路

段 巷 弄 號 樓之

生 母： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路段 巷 弄 號 樓之

中　華　民　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

說明：

1、民法第1059條第3項規定：子女已成年者，經父母之書面同意得變更為父姓或母姓。

2、依民法第1059條第4項規定，前項情形以1次為限。