未 成 年 子 女 從 姓 變 更 約 定 書

茲依民法第1059條第2項規定，約定雙方於民國 年 月 日所生之　　男女 變更從 □父姓 □母姓，姓名變更為 ，恐口無憑，特立約定書為證。

此致

彰化縣永靖鄉戶政事務所

　　　　

生 父： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路

段 巷 弄 號 樓之

生 母： （簽名蓋章）電話：_____________________

國民身分證統一編號：

戶籍地址： 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 街路段 巷 弄 號 樓之

中　華　民　國　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

說明：

1、民法第1059條第2項規定：子女經出生登記後，於未成年前，得由父母以書面約定變更為父姓或母姓。

2、民法第1059條第4項規定，前項情形以1次為限。